по____________________ г. Астрахани (Астраханской области)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения (число, месяц, год) | Адрес | Паспортные данные | N пенсионного дела | Вид пенсии | Размер получаемой пенсии | Отметка о том, является ли неработающий пенсионер предпринимателем | Размер оказываемой помощи (руб.) | Способ выплаты и реквизиты получателя (отделение кредитной организации, филиал, номер вклада получателя или номер отделения почтовой связи, номер лицевого счета универсальной электронной карты) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Председатель комиссии * ____________________ Члены комиссии *______________________
______________________
М.П. ______________________
Согласовано:____________________________
(подпись, ФИО представителя ПФР)
* Подпись представителя ОПФР обязательна