к Порядку
(в редакции постановления Правительства Астраханской области от 25.06.2009 N 321-НГР:RU30000200900644)
В агентство
по делам молодежи
Астраханской области
Заявление
об оказании государственной поддержки
"___" ______________ 200 ____ года
Фамилия, имя, отчество заявителя _____________________________________
Адрес местожительства______________________________________________
телефон: домашний ______________________ служебный ________________
Прошу предоставить социальную выплату на компенсацию части стоимости построенного жилья, расположенного по адресу:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________
_________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Состав семьи, претендующей на получение социальной выплаты
N | Ф.И.О. | Отношение к заявителю | Дата рождения | Номер паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность |
Я и члены моей семьи даем разрешение уполномоченному исполнительному органу государственной власти Астраханской области по оказанию государственной поддержки молодым семьям в решении жилищных проблем в случае необходимости провести проверку информации, содержащейся в данном заявлении и прилагаемых документах.
Подпись заявителя ____________________________