к Порядку
(в редакции постановления Правительства Астраханской области от 25.06.2009 N 321-НГР:RU30000200900644)
В агентство
по делам молодежи
Астраханской области
Заявление
об оказании государственной поддержки в виде дополнительной социальной выплаты при строительстве индивидуального жилого дома
"___" ____________ 200 ___ года
Фамилия, имя, отчество заявителя ____________________________________
Адрес местожительства _____________________________________________
телефон: домашний ______________________ служебный ________________
Прошу предоставить дополнительную социальную выплату на компенсацию части стоимости жилья при строительстве индивидуального жилого дома, расположенного по адресу:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Состав семьи, претендующей на получение дополнительной социальной выплаты
N | Ф.И.О. | Отношение к заявителю | Дата рождения | Номер паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность |
Я и члены моей семьи даем разрешение уполномоченному исполнительному органу государственной власти Астраханской области по оказанию государственной поддержки молодым семьям в решении жилищных проблем в случае необходимости провести проверку информации, содержащейся в данном заявлении и прилагаемых документах.
Подпись заявителя _______________________