"__ "_______200_ г. ________________________________
(наименование населенного пункта)
______________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии N____ от ______ 200_г.,
в лице__________________________________________________________
____________________________________, действующего на основании
(должность, Ф.И.О.)
устава, именуемого в дальнейшем Страховщик, с одной стороны,
______________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти)
в лице ________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании _____________________________________,
(приказа, положения, устава)
именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили
договор о нижеследующем:
1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца.
2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Астраханской области. Указанная Программа и согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные Программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.
3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24.02.93, и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 (в редакции от 05.01.2000).
4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ___ человек. (Предельная численность лиц, подлежащих страхованию по настоящему договору, согласовывается сторонами).
5. Заверенные Страхователем списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, постоянного места жительства представляются Страховщику на бумажном или магнитном носителе, заверенные печатью в момент заключения договора, и являются неотъемлемой частью договора.
6. Страхователь в согласованные со Страховщиками сроки представляет Страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных. Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику.
7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы застрахованным лицам в течение _3__ дней со дня заключения договора либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь.
8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован сторонами в соответствии с условиями настоящего договора.
9. Размер ежемесячного платежа за каждого застрахованного, рассчитанный исходя из подушевого норматива финансирования страхования неработающего населения, определяемого при утверждении Программы государственных гарантий оказания населению Астраханской области бесплатной медицинской помощи на 2003 год, составляет____ рублей.
10. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) на ___________________________________________________
(балансовый счет и другие реквизиты территориального фонда)