к Порядку
Корешок свидетельства N ____
о предоставлении дополнительной социальной выплаты
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)
Размер дополнительной социальной выплаты _________________________________
рублей. (цифрами и прописью)
Дата выдачи свидетельства "____"_______________200__г.
Орган, выдавший свидетельство __________________________________
___________________ ____________________ _________________
(ф.и.о.) (должность) (подпись)
М.П.
________________________________________________________________
Отметка об оплате
Дата перечисления средств "___"___________200__г.
Размер дополнительной социальной выплаты, оплаченной по свидетельству ______________________________________________________________руб. (цифрами и прописью)
Документ, на основании которого произведена оплата ___________________
_________________________________________________________________
Получатель средств _______________________________________________
_____________________ ______________ _____________ (должность) (подпись) (ф.и.о., дата)
М.П.
(корешок хранится в органе, выдавшем свидетельство)
УТВЕРЖДЕН
постановлением
Правительства
Астраханской области
от 03.08.2006 N 275-П