к Положению о предоставлении гражданам
субсидий на оплату жилья и
коммунальных услуг
В управление (отдел) по социальной
защите населения __________района
от ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес __________________________
паспорт N __________серия_______
выдан__________________________
(наим.органа, выдавшего паспорт)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас назначить мне субсидию на оплату жилищно-коммунальных услуг. Сообщаю сведения о составе семьи, заверенные по месту жительства.
пп. | всех членов семьи | Год рождения | Родствен-ные отно-шения | учебы | Размер дохода, пенсии, стипендии | Размер пособия и комп. выплат |
М.П. Наименование организации, заверившей состав семьи.
"___"___________20 г. _____________________
подпись руководителя
Прилагаю документы о доходах с места работы и учебы каждого члена семьи за ____месяцев года и другие документы, необходимые для назначения жилищной субсидии, в количестве ____штук.
В случае возникновения изменений обязуюсь в течение одного месяца сообщить о них.
Предупрежден об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
" ___" _________ 20 г. _______________________
подпись заявителя
Документы приняты ___________________________
"____"_________ 20 г. подпись лица,принявшего документы