_______________________ "___"_________200__г.
(наименование населенного пункта)
Межведомственная комиссия, действующая на основании распоряжения администрации ___________ района от ______________ N ________, в составе:
- заместителя главы администрации _____________ района (председатель комиссии) ______________________________;
(Ф.И.О.)
- представителя главного архитектора администрации __________________ района ______________________;
(Ф.И.О.)
- главы _________________ сельского поселкового совета______________________;
(Ф.И.О.)
- начальника жилищного отдела администрации ____________________ района ___________________________;
(Ф.И.О.)
- специалиста отдела по ремонту и эксплуатации жилищ-ного фонда администрации _______________________ района
(секретарь комиссии) _________________________________;
(Ф.И.О.)
- представителя центра РСЭН _________________ района;
___________________________;
(Ф.И.О.)
- представителя УГПС МЧС __________________ района;
___________________________;
(Ф.И.О.)
- представителя БТИ _________________________ района;
___________________________;
(Ф.И.О.)
- технического эксперта _____________________________;
(Ф.И.О.)
произвела обследование жилого дома (домовладения) N _____________ (литер________) по ул. _______________________ (наименование населенного пункта) ____________ с целью ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ по состоянию на ________________
1. Общие сведения
Год постройки _________ переоборудовано в _____________________ году