(в ред. Постановлений Губернатора Астраханской области от 29.06.2009 N 312, от 30.07.2014 N 67)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
к медали "Материнская слава"
1. Фамилия ____________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ____________________________________________
(точное наименование организации)
___________________________________________________________________________
3. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
4. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок,
___________________________________________________________________________
село, деревня)
___________________________________________________________________________
5. Образование ________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного заведения,
___________________________________________________________________________
год окончания)
___________________________________________________________________________
6. Ученая степень, ученое звание ______________________________________
7. Какими государственными наградами награждена и даты награждений ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Общий стаж работы ________________Стаж работы в отрасли ____________