Недействующий

Об утверждении порядка проведения аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни на территории Астраханской области

"Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденному в родовспомогательном учреждении (в детской поликлиннике"


Наименование учреждения:_______________________________________

Адрес учреждения:__________________________________________________

Пациент (мать ребенка)_____________________________________________

Фамилия:________________Имя::________________Отчество:___________

Дата рождения ребенка______________ Пол ребенка:________

Адрес:

Наименование субъекта:_____________ Населенный пункт:___________

улица:___________ ,дом____ ,кв.________

Дата обследования:____________

Результат обследования: (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована)

(отоакустическая эмиссия зарегистрирована)

Обследование проводил:

Фамилия:_______ Имя:_________ Отчество:_______

Должность:_______________

Обследование не прошел (указать причины)__________________________

*Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отсутствие

Отягощенная наследственность

Наследственная синдромальная патология

Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности

Токсикозы беременности

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода

Асфиксия новорожденного

Глубокая степень недоношенности

Переношенность

Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении

Врожденная патология челюстно-лицевого скелета

Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС