к Правилам
обязательного медицинского
страхования населения
на территории Астраханской области
ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российский Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными директором Федерального фонда ОМС от 03.10.2003 N 3856/30-3/и, а также Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" и другими нормативными документами.
Настоящее Положение устанавливает общие методические и организационные принципы оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области для обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, а также эффективного целевого использования финансовых средств и ресурсов. В компетенцию страховых медицинских организаций и территориального фонда ОМС входит организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи застрахованным.
Целями осуществления контроля являются:
- соответствие медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, областной Программе государственных гарантий по обеспечению населения Астраханской области бесплатной медицинской помощью и программе ОМС;
- эффективность и рациональность использования финансовых средств обязательного медицинского страхования.
Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляется путем:
- экспертной оценки лечебно-диагностических мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи и программой ОМС;
- проверки правильности оплаты медицинской помощи.
Обеспечение прав граждан, проживающих на территории области, на охрану здоровья достигается системой контроля за качеством оказания лечебной помощи:
- медицинские учреждения (организации) и департамент здравоохранения Астраханской области осуществляют внутриведомственную экспертизу оказываемой населению области помощи;
- страховые медицинские организации осуществляют вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи.
При вневедомственном контроле качества медицинской помощи предусматриваются меры экономического воздействия со стороны страховых медицинских организаций, заключающиеся в частичном или полном невозмещении затрат по оказанию медицинских услуг медицинского учреждения (организации), допустившего дефекты в оказании медицинской помощи.
На основании статей 15 и 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", устанавливающих материальную ответственность страховщика перед застрахованным за невыполнение условий договора медицинского страхования в случае причинения ущерба здоровью пациента по вине медицинского учреждения (организации), страховщик имеет право на предъявление в судебном порядке иска медицинскому учреждению (организации) о возмещении ущерба.
Меры экономического воздействия за нарушение обязательств в отношении объемов, сроков и качества медицинской помощи применяются по результатам экспертизы. Экспертиза качества медицинской помоши осуществляется врачами-экспертами страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования с привлечением к экспертизе при необходимости независимых экспертов любой специальности, а также юристов. При решении экспертных задач в системе ОМС используется единая методика оценки качества медицинской помощи, согласованная с департаментом здравоохранения Астраханской области.
Проверки качества медицинской помощи могут быть как плановыми (предусмотренными договором на предоставление лечебно-профилактической помощи), так и внеплановыми (на основании жалоб граждан, случаев летального исхода, расхождения диагнозов, несоответствия представляемой финансовой документации и др.). Сроки проведения плановых проверок заранее согласовываются с медицинскими учреждениями (организациями), а о конкретной дате проверки медицинские учреждения (организации) извещаются не менее чем за 10 дней до ее проведения. Длительность плановых проверок не может превышать 5 дней.
Дата проведения внеплановой проверки, связанной с неотложной ситуацией, осуществляется страховщиком по согласованию с медицинским учреждением (организацией) не менее чем за один день до проведения проверки. Длительность внеплановой проверки не может превышать 3 дней.
Проверка проводится по медицинской, учетно-отчетной финансовой, статистической документации. Контроль осуществляется на основании случайной выборки или по фактической причине проверки медицинского учреждения (организации). В случае необходимости может быть проведено очное освидетельствование больного в присутствии врача и заместителя руководителя медицинского учреждения (организации) по лечебной работе (либо заведующего отделением) с назначением дополнительных методов обследования.
На должность штатного врача-эксперта страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования принимаются квалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы (а также организатора здравоохранения) не менее 5 лет, прошедшие специальную подготовку по экспертизе.
Основными задачами штатных сотрудников экспертных отделов являются:
- проверка счетов медицинских учреждений (организаций) за оказанные медицинские услуги в соответствии с программой ОМС (без ограничения срока);
- рассмотрение жалоб, поступающих от населения, предприятий и организаций, при оказании медицинской помощи;
- организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях (организациях) с привлечением внештатных экспертов;
- подведение итогов экспертизы;