5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения (организации) любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии и включенные в перечень ЛПУ Астраханской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования.
5.2. Отношения между медицинским учреждением (организацией) и СМО (и/или Фондом) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию с учетом определенных объемов госзаказа.
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: "наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия".
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств СМО передает в медицинское учреждение:
- сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре;
- перечень лекарственных средств;
- образец рецептурного бланка установленного образца;
- требования к оформлению рецептурного бланка и иной медицинской документации.
Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, а также порядок взаимодействия Фонда с Пенсионным фондом Российской Федерации (далее - ПФРФ), Фонда с СМО, СМО с лечебными учреждениями по лекарственному обеспечению определяются совместно ПФРФ и Фондом с учетом требований законодательства Российской Федерации и нормативных правовых актов Минздрава России и Федерального фонда ОМС.
5.3. Медицинское учреждение (организация), имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта Российской Федерации.
5.4. Медицинское учреждение (организация) ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет Фонду и СМО сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.
5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением (организацией) производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения (организации). Сверка расчетов между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением (организацией) производится ежеквартально и оформляется актом сверки взаиморасчетов.
5.6. При оказании медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС гражданам, застрахованным, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами на территории другого субъекта Российской Федерации взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся в установленном порядке.
5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения (организации) несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением (организацией) условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
5.8. Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется СМО, как и контроль качества дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторной медицинской помощи. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи медицинское учреждение (организация) несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и условиями договора.
Основанием применения этой ответственности является акт экспертизы качества медицинской помощи, оформляемый страховщиком по результатам проведенной им проверки в учреждении в порядке, установленном Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области.
Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется СМО в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области, разрабатываемым и утверждаемым Фондом и департаментом здравоохранения Астраханской области.
5.9. В случае досрочного расторжения СМО договора страхования последняя извещает медицинские учреждения (организации) и принимает меры для изъятия полисов у граждан. Если лечение застрахованного было начато в период действия договора страхования, а во время лечения договор расторгнут, СМО должна произвести оплату данного случая в полном объеме.
5.10. В случае представления медицинским учреждением (организацией) счетов в СМО по истечении срока, установленного договором, оплата данных счетов возможна только после проведения специалистами Фонда экспертизы причин непредставления счетов в установленный срок с последующим оформлением заключения и получением разрешения Фонда на их оплату.