обязательного медицинского страхования работающих граждан N____
______________________________ "___"______________ г.
(наименование населенного пункта)
____________________________________________________________ ,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии N _____ от "___"_______ 20__ г., в лице _____________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем СТРАХОВЩИК, с одной Стороны, и ___________________________________,
(наименование предприятия)
в лице________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании_______________________________________,
(приказа, положения, устава)
именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой Стороны, заключили договор о нижеследующем: