________________________________ "__" __________200 _ г.
(наименование населенного пункта)
_______________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии N_____ от _________ 200__г.,
в лице__________________________________________________________ ______________________________________, действующего на основании
(должность, Ф.И.О.)
устава, именуемого в дальнейшем Страховщик, с одной Стороны, ___________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти)
в лице ________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ______________________________________,
(приказа, положения, устава)
именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой Стороны, заключили договор о нижеследующем: