5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии и включенные в перечень ЛПУ Астраханской области, работающих в системе ОМС.
5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств ОМС, определяется совместно департаментом здравоохранения Администрации области и Фондом с учетом требований законодательства РФ и нормативных правовых актов Минздрава и ФФОМС России в данной области.
5.3. Взаимоотношения СМО с медицинским учреждением в процессе реализации Программы ОМС регулируются нормами Гражданского кодекса (ГК) РФ, Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", иными нормативными правовыми актами РФ в области ОМС и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор ОМС, форма приглагается).
Споры по медицинскому страхованию разрешаются судами в соответствии с их компетенцией и в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.
5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать СМО в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.
5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС и оказанных застрахованным в пределах территории Астраханской области, где они проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.
5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет Фонду и СМО сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке законом и нормативными правовыми актами Минздрава и ФФОМС в данной области.
5.7. В случае необходимости оказания пациенту медицинских услуг, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
5.8. СМО (Фонд) обязаны полностью и своевременно в соответствии с договором с медицинским учреждением финансировать его.
5.9. Тарифы на медицинские услуги, предоставленные по Программе ОМС, определяются соглашением между СМО, Администрацией Астраханской области, органами местного самоуправления и профессиональными медицинскими ассоциациями. Состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые по Программе ОМС, определяются решением согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС.
5.10. При обращении за медицинской помощью вне территории Астраханской области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации (приложение к приказу ФФОМС от 23.08.2000 N 70).
5.11. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору ОМС СМО и медицинское учреждение несут ответственность в соответствии с нормами ГК РФ, Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и условиями договора.
5.12. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в не установленные сроки, несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи медицинское учреждение несет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ и условиями договора.
Основанием применения этой ответственности является акт экспертизы качества медицинской помощи, оформляемый страховщиком по результатам проведенной им проверки в учреждении в порядке, установленном Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Астраханской области.
5.13. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется СМО в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Астраханской области, разрабатываемым и утверждаемым Фондом и департаментом здравоохранения Администрации области.
5.14. За несвоевременную оплату медицинских услуг СМО уплачивает медицинскому учреждению неустойку в размере, установленном законом и (или) договором. По истечении установленных договором дней просрочки оплаты медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом СМО, Фонд и местный орган управления здравоохранением.
5.15. В случае досрочного расторжения СМО договора страхования, последняя извещает медицинские учреждения и принимает меры для изъятия полисов у граждан. Если лечение застрахованного было начато в период действия договора страхования, а во время лечения договор расторгнут, СМО должна произвести оплату данного случая в полном объеме.