В управление (отдел) министерства
социального развития и труда
Астраханской области по
_______________ району
Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты
Ф.И.О._____________________________________________________
адрес: __________________________________________________________
домашний, сотовый телефон _____________________________.
Прошу предоставить мне ежегодную (ежемесячную) денежную выплату как лицу, награжденному нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР" в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 19.11.2004 N 663 "О Порядке награждения граждан нагрудным знаком "Почетный донор России" и предоставления ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" (НГР:RU0000R200404835).
Прошу денежную выплату перечислять через Сбербанк, почтовое отделение (указать индекс) (нужное подчеркнуть).
Реквизиты Сбербанка*: N филиала ________________________________.
N лицевого счета ___________________________.
Приложение**:
Дата Подпись________
Заявление и приложенные документы принял: _______________________.
Рег. номер заявления, дата, подпись должностного лица.
__________________________________
*
** Перечислить все приложенные документы