Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с ___________________________на____________________________________
(направление оказываемой помощи)
на сумму_______________________руб. ______________________________
(сумма прописью)
Номер пенсионного дела ______________
Размер получаемой пенсии _________________________ руб.
_________________________________________________________________
(сумма прописью)
Адресную социальную помощь прошу __________________________
________________________________________________________________
(перечислить на лицевой счет в отделении Сбербанка, выдать через организацию, осуществляющую доставку пенсии, другое)
________________________ "___"________ 2003 г.
(подпись,)
Приложения: акты обследования пенсионера с указанием среднедушевого дохода на одного члена семьи, справка о наличии иждивенцев, другие справки при необходимости, документы, подтверждающие выполнение работ, оказание услуг, получение товаров
Заявление зарегистрировано в журнале территориального органа ПФР по _____________________________ N _____ "___"_____ 2003 г.
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением
Губернатора области
от 14.04.203 N 171