Об административном регламенте службы природопользования и охраны окружающей среды Астраханской области по предоставлению государственной услуги "Выдача разрешений на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух стационарным источником"

Приложение N 5

к регламенту

(в редакции приказа Службы природопользования и охраны окружающей среды Астраханской области от 17.10.2011 N 564)

ОБРАЗЕЦ

Заявление о переоформлении разрешения на выброс вредных веществ в атмосферный воздух

Наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя) <*> ______

___________________________________________________________________________

Юридический адрес<*> ______________________________________________________

Почтовый адрес<*> _________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Код учета ИНН<*> __________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________

Направляем на рассмотрение материалы для переоформления разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух, в связи с<*> __________

____________________________________________________________________________

(указывается причина переоформления)

следующие материалы:

1. ____________________________________________________________________

(опись представленных материалов)

2. ____________________________________________________________________

__________________________ ________________________ _______________________

(должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)

М.П. ___________________