к регламенту
(в редакции приказа Службы природопользования и охраны окружающей среды Астраханской области от 17.10.2011 N 564)
ОБРАЗЕЦ
Фирменный бланк заявителя (при наличии) |
от ____________ N _________ | Руководителю службы природопользования и охраны окружающей среды Астраханской области И.О.Фамилия |
Заявление о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
Наименование Заявителя лица <*> ___________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя и его
паспортные данные)
Наименование предприятия, отдельной производственной территории <*> _______
___________________________________________________________________________
Юридический адрес <*> _____________________________________________________
Почтовый адрес <*> ________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя,
подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) <*> ______________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) <*> _______________________
Ф.И.О. руководителя организации ___________________________________________
Направляем на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух:
1. ____________________________________________________________________
(опись представляемых материалов)