(введено Постановлением Правительства Астраханской области от 07.07.2014 N 257-П)
В _______________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
от ______________________________________________
_________________________________________________
(Ф.И.О., г.р.)
документ, удостоверяющий личность заявителя
_________________________________________________
серия ____________ N __________________ документа
выдан ___________________________________________
_________________________________________________
(кем и когда выдан)
адрес места жительства: _________________________
_________________________________________________
адрес места пребывания (фактического проживания):
_________________________________________________
телефон
Заявление
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
даю согласие на совместное проживание в нашей семье гражданина пожилого
возраста (инвалида).
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" я даю свое согласие на обработку, включая сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение, персональных данных.
Согласие на обработку вышеуказанными способами персональных данных,
указанных в представленном мною заявлении и документах, прилагаемых к
заявлению, действует до момента отзыва мной данного согласия в письменной
форме, за исключением случаев, предусмотренных Федеральным законом от
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
"____"_______________ 20____ года ___________________________
(подпись)
Заявление принято и зарегистрировано под N __________ от ________________
специалистом
_____________________ __________________________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)