(введено Постановлением Правительства Астраханской области от 07.07.2014 N 257-П)
В _______________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
от ______________________________________________
_________________________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность заявителя
_________________________________________________
серия ____________ N __________________ документа
выдан ___________________________________________
_________________________________________________
(кем и когда выдан)
адрес места жительства: _________________________
_________________________________________________
адрес места пребывания (фактического проживания):
_________________________________________________
телефон
Заявление
Прошу поставить меня_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
на учет для принятия гражданина в приемную семью.
Представляю следующие сведения о составе семьи:
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства | Место рождения |
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" я даю свое согласие на обработку, включая сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение, персональных данных.
Согласие на обработку вышеуказанными способами персональных данных,
указанных в представленном мною заявлении и документах, прилагаемых к
заявлению, действует до момента отзыва мной данного согласия в письменной
форме, за исключением случаев, предусмотренных Федеральным законом от
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
"____"_______________ 20 ___ года ___________________________
(подпись)
Заявление принято и зарегистрировано под N __________ от ________________
специалистом
_____________________ __________________________________________________