(введено Постановлением Правительства Астраханской области от 07.07.2014 N 257-П)
АКТ обследования жилищно-бытовых условий
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Домашний адрес, телефон ________________________________________________
4. Категория семьи ________________________________________________________
5. Образование ____________________________________________________________
6. Место работы, должность (пенсионер) ____________________________________
7. Жилищные условия _______________________________________________________
8. Общая, жилая площадь и количество комнат
9. Состав семьи __________________________ человек
Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Дата рождения | Место работы (учебы) |
Заключение по акту обследования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены комиссии: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"____" _______________ 20 ___ г.
С актом ознакомлен (-а)
"____" _______________ 20 ___ г. _______________/_______________/