_________________________________________________________________________
"______"__________________ 200__г. N _______________
1. Наименование объекта культурного наследия (по распорядительному документу о постановке на государственную охрану и уточненное - по паспорту на памятник истории и культуры) ____________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Адрес объекта культурного наследия (по распорядительному документу о постановке на государственную охрану и уточненное - по паспорту на памятник истории и культуры) ___________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Категория государственной охраны памятника, дата и номер документа о его постановке памятника на государственную охрану _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Пользователь (собственник) и его реквизиты (ИНН, наименование организации, Ф.И.О. физического лица, номер телефона, адрес, расчетный счет, Ф.И.О. ответственного представителя) ___________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Вид, номер и дата составления охранного документа и характер современного использования
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Границы территории объекта культурного наследия и его зон охраны (краткое описание со ссылкой на документы об утверждении) __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Краткие сведения об объекте культурного наследия и его техническом состоянии, включая малые архитектурные формы, монументальную живопись и предметы внутреннего убранства, инженерные сооружения и оборудование ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Описание предмета охраны объекта культурного наследия __________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Основание для реставрации объекта культурного наследия (название утвержденного документа, регистрационный номер и дата утверждения), основное содержание реставрации с указанием сроков начала и окончания работ и предлагаемое использование памятника. Намечаемая очередность реставрации или локальных работ _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Заказчик и его реквизиты (наименование, адрес, расчетный счет, номер телефона, Ф.И.О. ответственного представителя) __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Наименование реставрационной научно-проектной организации (или Ф.И.О. физического лица) и ее реквизиты (наименование, адрес, расчетный счет, регистрационный номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по реставрации объектов культурного наследия, номер телефона, Ф.И.О. ответственного представителя) ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Наименование специализированных по видам работ проектных организаций (или Ф.И.О. физического лица) и ее реквизиты (наименование, адрес, расчетный счет, регистрационный номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по реставрации объектов культурного наследия, номер телефона, Ф.И.О. ответственного представителя) ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Реставрационная производственная организация и ее реквизиты (или Ф.И.О. физического лица) и ее реквизиты (наименование, адрес, расчетный счет, регистрационный номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по реставрации объектов культурного наследия, номер телефона, Ф.И.О. ответственного представителя) ________________________________________________________________________________________