Форма N 5
____________________________
Наименование и штамп
медицинской организации
Рецепт N _____ на получение полноценного бесплатного питания
с _____ 20 __ г. по ______ 20 __ г.
Ребенку (женщине) _________________________________________________________
(Ф.И.О.) (дата рождения)
Адрес места жительства ____________________________________________________
Наименование продукта Количество упаковок
(указать цифрой и прописью)
Сухая молочная смесь для беременных и кормящих
женщин ___________________________
Сухая молочная адаптированная смесь для детей
от рождения до 6 месяцев жизни ___________________________
Сухая молочная адаптированная смесь для детей
старше 6 месяцев до 12 месяцев жизни ___________________________
Сухая молочная каша быстрорастворимая ___________________________
Фруктово-творожное пюре ___________________________
Дата выписки рецепта ____________________
Подпись и личная печать врача ___________
М.П.