Недействующий

Об административном регламенте министерства социального развития и труда Астраханской области по предоставлению государственной услуги "Выдача путевок гражданам пожилого возраста и инвалидам (детям-инвалидам) в дома-интернаты для престарелых и инвалидов общего типа, психоневрологические интернаты, детские дома-интернаты для умственно отсталых детей"

Приложение N 5

к административному регламенту

ФОРМА

Акт обследования материально-бытового положения заявителя


1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________

3. Домашний адрес, телефон _________________________________________

(индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

4. Паспортные данные ______________________________________________

5. Категория семьи _________________________________________________

6. Признаки учета __________________________________________________

7. Образование _____________________________________________________

8. Место работы, должность _________________________________________

9. По какой причине не работает _____________________________________

10. Стаж работы ____________________________________________________

11. Вид и сумма дохода ______________________________________________

12. Дополнительные доходы и собственность ____________________________

(дача, огород, подсобное хозяйство, приусадебный участок, акции, автомобиль)

13. Группа инвалидности, дата переосвидетельствования _________________

(наименование заболевания, шифр, причина)

14. Жилищно-коммунальные условия _________________________________

15. Частный или государственный сектор ______________________________

16. Общая, жилая площадь и количество комнат ________________________

17. Состоит ли семья на учете по предоставлению жилплощади ___________

18. Когда и кем, в каком размере оказывалась помощь ____________________

19. Какие условия созданы для детей __________________________________

(описать спальное место, уголок для занятий и игр)

20. Наличие у детей необходимых носильных вещей _____________________

21. В чем нуждается семья ___________________________________________