к административному регламенту
ФОРМА
Акт обследования материально-бытового положения заявителя
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________
3. Домашний адрес, телефон _________________________________________
(индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
4. Паспортные данные ______________________________________________
5. Категория семьи _________________________________________________
6. Признаки учета __________________________________________________
7. Образование _____________________________________________________
8. Место работы, должность _________________________________________
9. По какой причине не работает _____________________________________
10. Стаж работы ____________________________________________________
11. Вид и сумма дохода ______________________________________________
12. Дополнительные доходы и собственность ____________________________
(дача, огород, подсобное хозяйство, приусадебный участок, акции, автомобиль)
13. Группа инвалидности, дата переосвидетельствования _________________
(наименование заболевания, шифр, причина)
14. Жилищно-коммунальные условия _________________________________
15. Частный или государственный сектор ______________________________
16. Общая, жилая площадь и количество комнат ________________________
17. Состоит ли семья на учете по предоставлению жилплощади ___________
18. Когда и кем, в каком размере оказывалась помощь ____________________
19. Какие условия созданы для детей __________________________________
(описать спальное место, уголок для занятий и игр)
20. Наличие у детей необходимых носильных вещей _____________________
21. В чем нуждается семья ___________________________________________