к административному регламенту
Министерство социального развития и труда Астраханской области ПУТЕВКА N _______ от ___________________ 200 _ г. на право помещения в стационарное учреждение социального обслуживания
Фамилия ____________________________________________________
Имя________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________
Год рождения ________________________________________________
Адрес _______________________________________________________
Статус ______________________________________________________
Наименование стационарного учреждения ________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Министр социального
развития и труда __________________
М. П.
Путевка действительна до "___"________________ 200_г.
Путевка действительна в течение 10 дней при условии подписания договора о стационарном обслуживании и оказании социальных услуг.