Фамилия, имя, отчество _______________________________________
Год рождения _________________________________________________
Адрес ________________________________________________________
Терапевт _____________________________________________________
______________________________________________________________
Фтизиатр _____________________________________________________
______________________________________________________________
Дерматолог ___________________________________________________
______________________________________________________________
Невропатолог _________________________________________________
______________________________________________________________
Окулист ______________________________________________________
______________________________________________________________
Хирург _______________________________________________________
______________________________________________________________
Отоларинголог ________________________________________________
______________________________________________________________
Онколог ______________________________________________________
______________________________________________________________
Гинеколог ____________________________________________________
______________________________________________________________
Психиатр _____________________________________________________
______________________________________________________________
Нарколог _____________________________________________________
______________________________________________________________
Результат рентгенографии (флюорографии) ________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________