к административному регламенту
Министру социального развития и труда
Астраханской области
_____________________________________
от гражданина ________________________
_____________________________________
(фамилия имя отчество)
почтовый адрес ______________________
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне (моему опекаемому (ребенку) ___________________________________________) путевку на помещение в __________________________________________________________________
(наименование учреждения)
С условиями приема и снятия с социального обслуживания, перечнем предоставляемых социальных услуг, порядком оплаты стационарного обслуживания и социальных услуг, правилами поведения при обслуживании ознакомлен (а) и согласен.
Дата заполнения _______________ Подпись ___________________
Расшифровка подписи
__________________ (фамилия)
__________________ (имя)
__________________ (отчество)