Об административном регламенте министерства социального развития и труда Астраханской области по предоставлению государственной услуги "Выдача путевок гражданам пожилого возраста и инвалидам (детям-инвалидам) в дома-интернаты для престарелых и инвалидов общего типа, психоневрологические интернаты, детские дома-интернаты для умственно отсталых детей"

Приложение N 1

к административному регламенту

Министру социального развития и труда

Астраханской области

_____________________________________

от гражданина ________________________

_____________________________________

(фамилия имя отчество)

почтовый адрес ______________________

_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне (моему опекаемому (ребенку) ___________________________________________) путевку на помещение в __________________________________________________________________

(наименование учреждения)

С условиями приема и снятия с социального обслуживания, перечнем предоставляемых социальных услуг, порядком оплаты стационарного обслуживания и социальных услуг, правилами поведения при обслуживании ознакомлен (а) и согласен.

Дата заполнения _______________ Подпись ___________________

Расшифровка подписи

__________________ (фамилия)

__________________ (имя)

__________________ (отчество)