к регламенту
Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия
_____________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________________
является заказчиком работ _____________________________________________________
(указать наименование работ, цель проведения, состав работ и мероприятий)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
просит выдать разрешение на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия _____________________________________________________________________________
(указать наименование и местонахождение объекта культурного наследия)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Фактический адрес заказчика работ:______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Почтовый адрес заказчика работ (если он отличается от фактического)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контактная информация (для выдачи разрешения (уведомления об отказе в выдаче) и почтовой отправки)
Адрес _______________________________________________________________________
Телефон _____________________________________________________________________
Согласен с отправкой подписанного разрешения (уведомления об отказе в выдаче разрешения) по почте__________________________________________________________
(подпись, расшифровка)
К заявлению прилагаются: (указать прилагаемые документы и количество экземпляров)
1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________
"_______"__________________ 200 ___ г. ____________________________