"____" ___________ 200__ г.
Я, _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ____________________________________________________
Место рождения ___________________________________________________
Место службы (работы) и номер служебного (рабочего) телефона
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Должность служащего
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
По существу заданных мне вопросов могу пояснить следующее:
__________________________________________________________________
(содержание вопросов, ответы на вопросы, текст пояснения)
__________________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)