к административному регламенту
Форма заявления
В министерство жилищно-коммунального хозяйства
Астраханской области
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
или наименование юридического лица)
Почтовый адрес: ____________________
Заявление
Прошу предоставить мне следующую информацию о порядке предоставления жилищно-коммунальных услуг:______________________________ ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указать какая информация требуется)
Информацию прошу направить
лично | (указать номер контактного телефона) | |
факсом | (указать номер факса) | |
почтой | (указать адрес, если он отличается от почтового адреса) | |
электронной почтой | (указать адрес электронной почты) |
В третьем столбце нужный способ отмечается знаком "Х", при этом можно указать несколько способов направления информации.
_______________________ "___" ________ _____ г.
(Ф.И.О.) (подпись)