к регламенту
Заместителю председателя
Правительства области -
министру экономического развития
Астраханской области
УВЕДОМЛЕНИЕ о намерении осуществлять лицензируемую деятельность на территории Астраханской области Рег. N _________ от "___" _________ 200__г.
(заполняется лицензирующим органом)
Заявитель______________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование _______________________________________________________________________
и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Адрес:_________________________________________________________________
(адрес нахождения юридического лица, место жительства и данные документа удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________________________________
почтовый адрес:________________________________________________________
телефон:___________________________телефакс____________________________
ОГРН___________________________свидетельство серия____N _______________
ИНН____________________________свидетельство серия____N _______________
имеющий лицензию__________________N _________________от____ ____ _____, сроком действия с____ ____ _______ до____ ____ _______ на осуществление вида деятельности:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(указывается вид деятельности)
уведомляет о намерении осуществлять на территории Астраханской области предположительно с "_____"_____________200___г. _________________________
_______________________________________________________________________
(указывается вид деятельности)
по адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:___________________________________
_______________________________________________________________________
к уведомлению прилагается: нотариально заверенная копия документа, подтверждающего наличие лицензии, заявление о переоформлении этого документа.
___________________________ ________________________
(должность) (подпись) (ФИО)
МП