к регламенту
Заместителю председателя
Правительства области -
министру экономического развития
Астраханской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии Рег. N _________ от "___" _________ 200__г.
(заполняется лицензирующим органом)
Лицензиат_____________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование
_______________________________________________________________________
и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Адрес:_________________________________________________________________
(адрес нахождения юридического лица, место жительства и данные документа удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________________________________
почтовый адрес:_____________________________________телефон:____________
ОГРН___________________________свидетельство серия____N _______________
ИНН____________________________свидетельство серия____N _______________
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии_____ N _________________рег. N _________от_______________на осуществление вида деятельности___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(указывается вид деятельности)
в связи с _______________________________________________________________
(указывается причина)
_______________________________________________________________________
(в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места нахождения либо изменения имени или места жительства
_______________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя указываются данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в ЕГРЮЛ или ЕГРИП)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:_______________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________