Недействующий

Об административном регламенте министерства экономического развития Астраханской области по исполнению государственной функции "Лицензирование заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов"

Приложение N 1

к регламенту

Заместителю председателя

Правительства области -

министру экономического развития

Астраханской области

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии Рег. N _________ от "___" _________ 200__г.

(заполняется лицензирующим органом)

Соискатель лицензии-____________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование _______________________________________________________________________

и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес:_________________________________________________________________

(адрес нахождения юридического лица, место жительства и данные документа удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________________________________

почтовый адрес:________________________________________________________

телефон:___________________________телефакс____________________________

ОГРН___________________________свидетельство серия____N _______________

ИНН____________________________свидетельство серия____N _______________

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности____________

_______________________________________________________________________

(указывается вид деятельности)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:_______________

_______________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на __________л.