Недействующий

Об административном регламенте министерства экономического развития Астраханской области по исполнению государственной функции "Лицензирование заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов"

Приложение N 4

к регламенту

Заместителю председателя

Правительства области -

министру экономического развития

Астраханской области

ЗАЯВЛЕНИЕ о продлении срока действия лицензии Рег. N _________ от "___" _________ 200__г.

(заполняется лицензирующим органом)

Лицензиат__________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

_______________________________________________________________________

и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес:_________________________________________________________________

(адрес нахождения юридического лица, место жительства и данные документа удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________________________________

почтовый адрес:_____________________________________телефон:____________

ОГРН___________________________свидетельство серия____N _______________

ИНН____________________________свидетельство серия____N _______________

просит продлить до____________ срок действия лицензии _____ N ____________ рег. N _______от_______________на осуществление вида деятельности__________

_______________________________________________________________________

(указывается вид деятельности)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:_______________

_______________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: подтверждающие материалы согласно описи* на __________л.