к регламенту
Заместителю председателя
Правительства области -
министру экономического развития
Астраханской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности Рег. N _________ от "___" _________ 200__г.
(заполняется лицензирующим органом)
Заявитель:
(полное наименование организации, ФИО индивидуального предпринимателя)
адрес места нахождения (адрес места жительства):_______________________________________
для юридического лица) (для индивидуального предпринимателя)
______________________________________________________________________
почтовый адрес:
телефон: | , телефакс: |
основной государственный регистрационный номер
(ОГРН)____________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
просит досрочно прекратить действие лицензии _____N __________рег. N _______________
от____________200___года, в связи с прекращением осуществления деятельности ________
__________________________________________________________________________________
(указывается вид деятельности)
__________________________________________________________________________________
с "_____" ____________________200___г.
(должность руководителя) | (подпись) | (фамилия и инициалы) |
МП