к регламенту
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче (переоформлении, продлении) лицензии Рег. N ______________ от "______"_______________20_____г.
(заполняется лицензирующим органом)
Заявитель _____________________________________________________________
(указывается полное и (или) сокращенное наименование,
_______________________________________________________________________
организационно - правовая форма юридического лица)
Место нахождения:______________________________________________________
(указывается место нахождения юридического лица, телефон)
Наименование банка_____________________________________________________
Номер расчетного счета в банке___________________________________________
просит выдать (переоформить, продлить) лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
в связи с ______________________________________________________________
(указывается причина в случае переоформления лицензии)
на территориально обособленных объектах по адресам:
______________________________________________________________________
(указывается полный адрес и номенклатура каждого территориально обособленного объекта)
______________________________________________________________________
Прилагаемые документы: согласно описи на _____________ листах.
С нормативно-правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, лицензионными требованиями и условиями ознакомлен (-а) и обязуюсь выполнять.
Руководитель _________________________________________________________
(указывается должность, Ф.И.О. руководителя юридического лица)
Печать Подпись __________________________
Документы приняты ____________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего документы)