N п/п | Наименова- ние юридичес- кого лица | Адрес места осуществле- ния деятельнос- ти | Дата принятия решения о предостав- лении лицензии | Срок дейст- вия лицен- зии | N лицен- зии | N бланка лицен- зии | N бланка приложе- ния к лицензии | Отметка об оплате госпошли- ны | Дата получе- ния лицен- зии | Подпись получа- теля лицензии | Примеча- ние |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |