Об административном регламенте министерства экономического развития Астраханской области по исполнению государственной функции "Лицензирование производства, хранения и поставки спиртосодержащей непищевой продукции, получаемой при переработке отходов производства этилового спирта и алкогольной продукции"

Приложение N 1

к регламенту

В _______________________________

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче лицензии

Организация:______________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

форма юридического лица)

Место нахождения организации: _____________________________________

__________________________________________________________________

Место нахождения обособленного подразделения организации,

осуществляющего лицензируемые виды деятельности ___________________

__________________________________________________________________

Наименование банка и номер расчетного счета в банке ___________________

__________________________________________________________________

Лицензируемый вид деятельности, который организация намерена

осуществлять (осуществляет)_________________________________________

__________________________________________________________________

Срок, на который испрашивается лицензия _____________________________

Руководитель организации ______________

(Ф.И.О.)

М.П.