Об административном регламенте министерства экономического развития Астраханской области по исполнению государственной функции "Лицензирование производства, хранения и поставки спиртосодержащей непищевой продукции, произведенной из конфискованных этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции, не соответствующей государственным стандартам и техническим условиям"

Приложение N 2

к регламенту

В _______________________________

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ о продлении срока действия лицензии

Организация:______________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

форма юридического лица)

Место нахождения организации: _____________________________________

__________________________________________________________________

Место нахождения обособленного подразделения организации,

осуществляющего лицензируемые виды деятельности ___________________

__________________________________________________________________

Наименование банка и номер расчетного счета в банке ___________________

__________________________________________________________________

Лицензируемый вид деятельности, который организация осуществляет, номер лицензии ______________________________________________________

_____________________________________________________________

Срок, на который испрашивается продление срока действия лицензии ______ __________________________________________________________________

Руководитель организации ______________

(Ф.И.О.)

М.П.