обследования на наличие условий для осуществления розничной продажи алкогольной продукции ____________________________________________________________________
(наименование и местонахождение организации)
" ____" _________ 200_ г.
На основании ___________________________________________________________________
(наименование документа) (наименование лицензирующего органа)
___________ от " ____" _________ 200_ г. N _____ _______________________________
(должность, Ф.И.О. лица, проводившего проверку)
с участием ______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лица (лиц), принявшего участие в проверке)
проведено обследование объекта, расположенного ___________________________________
на наличие условий для осуществления лицензируемого вида деятельности __________
________________________________________________________________________________
(наименование проверяемого юридического лица, Ф.И.О. руководителя)
в присутствии ___________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность представителей юридического лица, присутствующих при проверке)
Проверкой установлено:
_______________________________________________________________________________
(указываются краткие сведения о результатах проверки, в том числе о наличии (отсутствии) ________________________________________________________________________________
на объекте условий для осуществления лицензируемого вида деятельности,_______________
________________________________________________________________________________
установленных действующим законодательством)
Приложения: ___________________________________________________________________
(указывается перечень прилагаемых документов или их копий, связанных с _______________________________________________________________________________
результатами проверки)
Подписи участников проверки:
_________ ____________ (_________________)
дата подпись Ф.И.О.
_________ ____________ (_________________)