Руководителю
органа социальной защиты населения
_________________________________________
от гр. __________________________________
Адрес регистрации _______________________
Адрес фактического проживания: __________
_________________________________________
Паспортные данные
(дата выдачи, кем выдан, серия, номер)
_________________________________________
_________________________________________
Телефон _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании государственной социальной
помощи на основе социального контракта
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на основе социального контракта и назначить единовременную денежную выплату, социальную услугу, жизненно необходимые товары (нужное подчеркнуть).
Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта:
1. ______________________________________________ _______________(подпись)
2. ______________________________________________ _______________(подпись)
3. ______________________________________________ _______________(подпись)
4. ______________________________________________ _______________(подпись)
Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения социальной помощи. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
Дата _____________________ Подпись заявителя ___________________
Принято документов _______ Принял _____________________(подпись)
Перечень принятых документов прилагается.