Зарегистрировано _________________________________________________________
(Наименование органа исполнительной власти Республики Тыва)
Действительно на территории ______________________________________________
(район, местность, водоем и т.п.)
под контролем ____________________________________________________________
(наименование должности, Ф.И.О.)
"____" _____________ 20___ г. ________________________
(Подпись)
М.П.