Сведения о причинах несчастных случаев с тяжелыми последствиями, происшедших в Тюменской области
за _________ 20___ года
N п/п | Дата несчастного случая | Место происшествия | Краткая информация о несчастном случае | Категория несчастного случая | Количество пострадавших (по групповому несчастному случаю с указанием категории несчастного случая) | ФИО пострадавшего (пострадавших) / дата рождения/ профессия | Наименование организации-работодателя | Адрес регистрации | ИНН работодателя | Основной ОКВЭД | Учет несчастного случая | Вид (тип) несчастного случая | Причины несчастного случая |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Руководитель | _______________ (подпись) | ____________ Ф.И.О. |
Исполнитель: Должность, Ф.И.О., телефон | ||