Действующий

О мониторинге состояния условий и охраны труда в Тюменской области (с изменениями на 23 августа 2024 года)



Приложение 4
к Перечню форм мониторинга состояния
условий и охраны труда
в Тюменской области



Информация о проведении специальной оценки условий труда

___________________________

за __________ 20___ года

N п/п

Наименование организации

ИНН

Почтовый адрес, телефон, e-mail

Организационно-правовая форма

ОКВЭД основной

Количество рабочих мест

Количество рабочих мест по классам (подклассам) условий труда из числа рабочих мест, указанных в графе 9 (единиц)

Численность работников, занятых на рабочих местах, на которых проведена оценка условий труда

Численность женщин, работающих во вредных условиях труда

Численность лиц в возрасте до 18 лет, работающих во вредных условиях труда

Численность инвалидов, работающих во вредных условиях труда

Количество рабочих мест, на которых улучшены условия труда по результатам специальной оценки условий труда

класс 1

класс 2

класс 3

класс 4

Всего

в том числе:

3.1

3.2

3.3

3.4

на которых по результатам идентификации не выявлены вредные и опасные производственные факторы, подлежащих декларированию

на которых проведена специальная оценка условий труда

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Руководитель

_______________

(подпись)

____________

Ф.И.О.

Исполнитель: Должность, Ф.И.О., телефон