В __________________________________ (наименование территориального ___________________________________ управления (отдела) ___________________________________ социальной защиты населения) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе (смене) способа выплаты сумм мер социальной поддержки, оказания социальной помощи | |
ФИО заявителя (без сокращений) | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность | Наименование | |
Серия | ||
Номер | ||
Кем выдан | ||
Дата выдачи |
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии) | |||||||||||
Номер телефона | +7 | ||||||||||
Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае представления интересов гражданина)
Представитель заявителя | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя | Наименование | |
Серия | ||
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя | Наименование | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Номер телефона | +7 |
___________________________________________________________________________
Прошу производить выплату _________________________________________________
(указать наименование получаемой меры
___________________________________________________________________________
социальной поддержки, социальной помощи)