Об утверждении и внедрении административных регламентов (с изменениями на 11 января 2022 года)
Приложение N 2
к Регламенту
В ________________________________
(наименование территориального
__________________________________
управления (отдела) социальной
__________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении документов (сведений) о доходах
ФИО заявителя (без сокращений) | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Дата рождения | ||
Документ, удостоверяющий личность | Наименование | |
Серия | ||
Номер | ||
Кем выдан | ||
Дата выдачи | ||
Код подразделения | ||
Адрес регистрации по месту жительства | Наименование региона, района | |
Наименование города, села, иного населенного пункта | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) | ||
Адрес регистрации по месту пребывания | Наименование региона, района | |
Наименование города, села | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
Номер телефона | +7 |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Сведения о представителе заявителя (заполняются в случае, если заявление подается представителем гражданина) | ||
Представитель заявителя | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Дата рождения | ||
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя | Наименование | |
Серия | ||
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя | Наименование | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
Номер телефона | +7 |
В дополнение к заявлению о выделении реабилитационной путевки, реабилитационной курсовки в Специализированный реабилитационный центр сообщаю следующее.
Заявляю, что за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи (нужное отметить):
не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат безработным, мер социальной поддержки и т.п.), от имущества, принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;
получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):
Наименование вида дохода | Наименование и местонахождение организации<*> |
| |
| |
| |
|
получали другие доходы (нужное отметить):
Наименование вида дохода | Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*> | ||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
------------------------------------------------------------------
Заявляю, что мною/предоставляемым мною гражданином за 3 последних
календарных месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, в
отношении родителя (усыновителя) ребенка (детей), не являющегося членом
семьи (нужное отметить):