Об утверждении и внедрении административных регламентов (с изменениями на 11 января 2022 года)
Приложение N 1
к Регламенту
В ________________________________
(наименование территориального
__________________________________
управления (отдела) социальной
__________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении реабилитационной путевки, реабилитационной курсовки в
Специализированный реабилитационный центр
ФИО заявителя (без сокращений) | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Дата рождения | ||
Документ, удостоверяющий личность | Наименование | |
Серия | ||
Номер | ||
Кем выдан | ||
Дата выдачи | ||
Код подразделения | ||
Адрес регистрации по месту жительства | Наименование региона, района | |
Наименование города, села, иного населенного пункта | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) | ||
Адрес регистрации по месту пребывания | Наименование региона, района | |
Наименование города, села | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Номер телефона | +7 |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Сведения о представителе заявителя (заполняются в случае, если заявление подается представителем гражданина) | ||
Представитель заявителя | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Дата рождения | ||
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя | Наименование | |
Серия | ||
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя | Наименование | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
Номер телефона | +7 |
Прошу обеспечить меня (ребенка, представляемого мной гражданина)
реабилитационной путевкой, реабилитационной курсовкой (нужное подчеркнуть,
наименование организации отметить знаком "V"):
в АУСОНТО "Центр медицинской и социальной реабилитации "Пышма"
в АУСОНТО "Областной реабилитационный центр для детей и подростков с