ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной материальной помощи
Ф.И.О. гражданина _________________________________________________________
Ф.И.О. представителя гражданина <*> _______________________________________
Адрес (согласно регистрации) гражданина ___________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания гражданина __________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (согласно регистрации) представителя гражданина _____________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания представителя гражданина <*> ________________
___________________________________________________________________________
Прошу предоставить мне, представляемому мной гражданину (нужное
подчеркнуть) единовременную материальную помощь в связи с гибелью
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. погибшего, родственные отношения с погибшим)
который(ая) являлся(ась) сотрудником государственного учреждения Тюменской
области, выполняющего задачи по охране, контролю и регулированию
использования объектов животного мира и среды их обитания
___________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения)
и погиб(ла) при исполнении должностных обязанностей.
Прошу выплатить материальную помощь через _________________________________
___________________________________________________________________________
(номер почтового отделения или название банка)
В случае отказа уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)