В управление социальной
защиты населения
____________________________
(города, района)
Заявление о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной в результате боевых действий при прохождении военной службы по призыву
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес (согласно регистрации) ______________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Телефон _______________________ Электронный адрес _________________________
Документ, удостоверяющий личность _______________ ___________ _____________
(вид документа) (серия) (номер)
___________________________________________ _______________________________
(кем выдан) (дата выдачи)
___________________________________________________________________________
Прошу назначить мне пособие как ___________________________________________
(указать группу и причину инвалидности,
сведения о прохождении
___________________________________________________________________________
военной службы по призыву и участие в боевых действиях)
Способ выплаты (нужное отметить):
┌═‰
│ │через почтовое отделение связи
└═…
┌═‰
│ │по адресу регистрации
└═…
┌═‰
│ │ фактического проживания
└═…
┌═‰
│ │ на счет в банке
└═…
номер счета
_________________________ БИК _____________________________________________
в банке ___________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ___________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Дата _______________ Подпись ___________________