Об утверждении Порядка организации и осуществления регионального государственного надзора за обеспечением сохранности автомобильных дорог регионального и межмуниципального значения Тюменской области (с изменениями на 24 декабря 2019 года)

                                                            (Типовая форма)

                 ________________________________________

             _________________________________________________

              (наименование органа государственного надзора)

____________________________          "______" __________________ 20____ г.

(место составления акта)                     (дата составления акта)

____________________________

(время составления акта)

                               АКТ ПРОВЕРКИ

             органом государственного надзора физического лица

N __________

                            По адресу/адресам:

___________________________________________________________________________

                        (место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

            (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ______________________________________ проверка в отношении:

               (внеплановая, документарная/выездная)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Дата и время проведения проверки:

Начало проверки:

Окончание проверки:

Общая продолжительность проверки:

___________________________________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: