(Типовая форма)
________________________________________
_________________________________________________
(наименование органа государственного надзора)
____________________________ "______" __________________ 20____ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
____________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного надзора физического лица
N __________
По адресу/адресам:
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
Дата и время проведения проверки:
Начало проверки:
Окончание проверки:
Общая продолжительность проверки:
___________________________________________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: